სამედიცინო პორტალი

სამედიცინო პორტალი

ტუბერკულოზის ეპიდემიოლოგია და დიაგნოსტიკა

ნანა ცხაკაია - მ. იაშვილის სახ. ბავშვთა ცენტრალური კლინიკური საავადმყოფო “რესპუბლიკის" პულმოფტიზიატრი-ული გან-ის გამგე, თბილისის სახ. უნივერსიტეტის პედიატრიის კათედრის ასისტენტი, მედ. მეცნ. დოქტორი.

 

რ. კოხის აღმოჩენიდან საუკუნეზე მეტი გავიდა და თითქმის 50 წელია, რაც ტუბერკულოზის პრევენცია და მკურნალობა მიმდინარეობს, მიუხედავად იმისა ტუბერკულოზი კვლავ რჩება მსოფლიოს ყველაზე გავრცელებულ ბავშვთა და მოზარდთა ინფექციურ დაავადებად.


ტუბერკულოზი ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (ჯანმო) მიერ განხილულია, როგორც კაცობრიობის გლობალური საფრთხე, რაც არა მხოლოდ ტუბერკულოზის შემთხვევების სიხშირემ, არამედ მისი მულტირეზისტენტული ფორმების და სიკვდილობის ზრდამაც განაპირობა. მისივე მონაცემებით მომავალი 20 წლის განმავლობაში ტბ-ის მიკობაქტერიით 20 ბილიონი ადამიანი ინფიცირდება, 200 მილიონი დაავადდება, რომელთაგან 35 მილიონი შემთხვევა ლეტალურად დამთავრდება. მდგომარეობას ართულებს, აგრეთვე, ტუბერკულოზთან შიდსის ვირუსის სინერგიული მოქმედება.
მსოფლიოს მასშტაბით ტბ-ის ეპიდსიტუაციის დამამძიმებელმა ფაქტორებმა და 90-იან წლებში საქართველოში მიმდინარე სამოქალაქო ომმა, აფხაზეთისა და სამხრეთ ოსეთის კონფლიქტებმა, მოსახლეობის მძიმე სოციალურმა და ეკონომიურმა პირობებმა, ასევე, ჯანდაცვის სისტემის კოლაფსმა გამოიწვია ტბ-ით ავადობის ზრდა და ეპიდემიოლოგიური მდგომარეობის გაუარესება საქართველოში.


ჯანმ-ოს რეკომენდაციით, 1995 წლიდან საქართველოში შეიქმნა ტბ-სთან ბრძოლის ეროვნული პროგრამა, რომლის მოქმედება დაფუძნებულია DOTS (Directly observed treatment, short course) სტრატეგიაზე, რაც გულისხმობს მკურნალობის ჩატარებას უშუალო მეთვალყურეობის ქვეშ, მის მოკლე კურსს. DOTS პროგრამა წარმატებით არის დანერგილი მსოფლიოს 147 ქვეყანაში და მოიცავს ტბ-ის ამბულატორიულ და სტაციონარულ დიაგნოსტიკასა და მკურნალობას როგორც თერაპიული, ასევე, ქირურგიული პროფილით. პულმონური ტბ-ისMმკურნალობა წარმოებს 3-4 ანტი-ტბ ქიმიოპრეპარატით ორი ფაზით, ინტენსიური ფაზით, რომელიც 2-3 თვეს მიმდინარეობს და გაგრძელების ფაზით, რომელიც 4 თვეს მოიცავს. ტბ-ური მენინგიტის შემთხვევაში მკურნალობა უფრო ხანგრძლივია და 9-12 თვეს მოიცავს.


პროგრამის ფუნქციონირების შედეგად ქვეყანაში ეპიდემიური მდგომარეობა გარკვეულწილად მოწესრიგდა, თუმცა კვლავ სერიოზულია და საჭიროებს როგორც ჯანდაცვის სტრუქტურის, ასევე მთლიანად საზოგადოების შემდგომ აქტიურ ქმედებებს.
საქართველოში 2002 წელს იყო 6304 ტბ-ით დაავადებული პაციენტი. პაციენტთა რიცხვი 100 000 სულ მოსახლეზე (პრევალენტობა) იყო 136. ახალი შემთხვევა იყო 4490, 100 000 მოსახლეზე მათი მაჩვენებელი (ინციდენტობა)_ 87.


მთელი ქვეყნის მასშტაბით წარმატებული მკურნალობა 2002 წელს ახალი მ.გ.ბ.+ ნაცხის შემთხვევებში მხოლოდ 67% იყო. Mმას თან ახლდა შეწყვეტილი მკურნალობის საკმაოდ მაღალი მაჩვენებელი _ 24%.
როგორც ჩანს, შეწყვეტილი მკურნალობის მაჩვენებელი საკმაოდ მაღალია, რაც საბოლოოდ მკურნალობის ცუდ გამოსავალს გულისხმობს. შეწყვეტილი მკურნალობა იოლად იწვევს მედიკამენტებისადმი რეზისტენტობის განვითარებას და დაავადების გადასვლას მკურნალობისადმი დამორჩილებული ფორმიდან დაუმორჩილებელ ფორმაში და ინფექციურობის გაზრდას.

 

წარმატებულ მკურნალობას ძალიან უშლის ხელს:
1) ტბ-ის შემთხვევის დაგვიანებული დიაგნოსტიკა და ფთიზიატრიულ დაწასებულებაში პაციენტის მიმართვის დაგვიანება, რაც უწინარეს ყოვლისა ჯანდაცვის პირველადი რგოლის ექიმების მიერ უნდა იქნას შესრულებული. თბილისში ჩატარებული კვლევისას აღმოჩნდა, რომ პაციენტების დაახლოებით 45% ფთიზიატრთან მოხვედრამდე იმყოფებოდა 2 ან მეტ ექიმთან, რაც იწვევდა დაავადების დიაგნოსტიკის დაგვიანებას.
2) ტბ-ის მკურნალობა არაადექვატური სიფართით და ხანგრძლივობით, რაც ასევე რეზისტენტული ტბ-ის განვითარების საწინდარია. ბოლო წლების საქართველოში ტბ-ის ეპიდმდგომარეობის დამძიმების მიზეზთაგან ძირითადი სწორედ ეს ორია.
მოცემული ეპიდემიური მაჩვენებლები გასაგებს ხდის ტუბერკულოზის მნიშვნელობას საზოგადო ჯანდაცვისათვის. იგი მისი მნიშვნელოვანი მარკერია.
უნდა აღინიშნოს, რომ ტბ-ის მხრივ საქართველო ევროპის ქვეყნებს შორის ერთ-ერთი ყველაზე დატვირთული ქვეყანაა.
არსებობს მიკობაქტერიების დაახლოებით 80-მდე სახე, რომელთაგან ადამიანში დაავადებას უპირატესად ტუბერკულოზის მიკობაქტერია, II რიგში კი ხარის ტიპის მიკობაქტერია იწვევს. ადამიანში დაავადებას იწვევს, აგრეთვე მიკობაქტერიათა კომპლექსი, სადაც 5 ნათესაური მიკრობია გაერთიანებული. მიკობაქტერიათა რიცხვში შედის პათოგენური, საპროფიტული და ატიპიური მიკობაქტერიები. უკანასკნელნი იწვევენ კლინიკურად და რენტგენოლოგიურად ტუბერკულოზის მსგავს დაავადებას.


მიკობაქტერიებს ცვლილების უნართან არის დაკავშირებული ერთის მხრივ, მათი რეზისტენტული და მეორეს მხრივ - L ფორმების წარმოქმნა, რომლებსაც ორგანიზმში ხანგრძლივი პერსისტირება და ხელშემწყობი მიზეზების შექმნისას ვირულენტურ მიკობაქტერიებად რევერსია შეუძლიათ.
ტუბერკულოზური ინფექციის მთავარი რეზერვუარი პულმონური ან ხორხის ტბ-ით დაავადებული ადამიანია, რომელიც ლაპარაკის, ხველის, სიმღერის ან ცხვირცემინების დროს მიკობაქტერიების შემცველ უმცირეს წვეთებს გამოჰყოფს. ასეთი ჰაერის ინჰალაციისას მიკობაქტერიები ჯანმრთელი ადამიანის სასუნთქ სისტემაში ხვდება, სადაც იწყება მათი გამრავლება. ხარის ტიპის მიკობაქტერიებით დასნებოვნება დაავადებული საქონლის არაპასტერიზებული რძით ან რძის პროდუქტებით ხდება ალიმენტური გზით.


სტატისტიკური მონაცემებით, ამჟამად მსოფლიოს 1/3 ტუბერკულოზის მიკობაქტერიით არის ინფიცირებული. ამავე დროს, იმის გამო, რომ ეფექტური იმუნური პასუხის შედეგად იმუნოკომპეტენტურ ორგანიზმში ადგილი აქვს მიკობაქტერიების მთლიან განადგურებას ან მათი ექსპანსიის ბლოკირებას _ ინფექციის საწინააღმდეგო ადექვატური დაცვის მქონე ადამიანებში დაავადება არ ვითარდება, პროცესი ამით ინფიცირების სტადიაზე მთავრდება. ე.ი. ინფიცირების დროს მიკობაქტერიები არიან ორგანიზმში, მაგრამ დაავადება არ აღინიშნება. ინფიცირებულთა დიდი უმრავლესობა, დაახლოებით 90%, არ ავადდება ტუბერკულოზით, თუმცა დაახლოებით შემთხვევათა 10%-ში დაავადებამ შეიძლება პროგრესირება განიცადოს. დაავადების განვითარების ყველაზე მაღალი რისკი ინფიცირებიდან პირველი 2 წლის განმავლობაშია, თუმც შესაძლებელია იგი 4-5 წლის შემდეგაც მოხდეს.
მნიშვნელოვანი ფაქტორი, რომელიც ინფიცირების შემდეგ დაავადების განვითარებას განაპირობებს მიკობაქტერიების სიჭარბეს, მაღალ ვირულენტობას და ადამიანის იმუნური სტატუსთან ერთად, არის აგრეთვე ავადმყოფის ასაკი. 1 წლამდე ასაკში ინფიცირების შემდეგ 43% შემთხვევაში დაავადება ვითარდება. იმუნურად ნორმალური ინფიცირებული მოზრდილების მხოლოდ 5-6% ხდება ავად.


ტუბერკულოზი ადვილად ვითარდება იმუნოკომ-პრომეტირებულ პირებში სხვადასხვა დაავადების, როგორიცაა დიაბეტი, თირკმლის უკმარისობა, ონკოლოგიური დაავადებათა და სხვ. ფონზე, ბავშვთა მწვავე ინფექციური სნეულებების, განსაკუთრებით ხშირია წითელას შემდეგ, იმუნოსუპრესიული მედიკა-მენტებით, კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობისას.


დიდი მნიშვნელობა აქვს სოციალურ ფაქტორებს, ცუდ საცხოვრებელ პირობებს, არასრულფასოვან კვებას და შიმშილს. კვების ნაკლებობა ერთ-ერთი ფაქტორია, რომელიც თ უჯრედების ფუნქციის დარღვევას იწვევს. განსაკუთრებულ ყურედღებას შიდს-ი იმსახურებს.
ქვემოთ წარმოდგენილია ტბ-ით ინფიცირებისა და ინფიცირებიდან დაავადების განვითარების რისკ-ფაქტორები.

 

ტუბერკულოზით ინფიცირების
რისკ-ფაქტორები:
1. მჭიდრო კონტაქტი ტუბერკულოზით დაავადებულ ადამიანთან;
2. დაავადების მაღალი პრევალენტობის ქვეყანაში ცხოვრება;
3. მოსახლეობის შემდეგი ჯგუფი: უსახლკარო, ცუდი საცხოვრებელი პირობებით, მჭიდრო დასახლება, არასრულფასოვანი კვება, შიმშილი, სოფლის მუშაკები;
4. ხანშიშესულობა;
5. ნარკომანია;
6. სამედიცინო პერსონალი, მომვლელი მუშაკები.

 

ინფიცირების შემდეგ ტუბერკულოზური დაავადების განვითარების რისკ-ფაქტორები:
1. ახალშობილობა;
2. შიდსი-თ დაავადება;
3. სხვა იმუნოსუპრესიული პირობა და ჩატარებული მკურნალობა (სხვა და სხვა თანმხლები დაავადება: ინფექციური, ონკოლოგიური; შიმშილი, არასრულფასოვანი კვება, მკურნალობა კორტიკოსტეროიდებით, იმუნოდეპრესანტებით);
4. იმუნიზაციის სტატუსი;
5. ტუბერკულოზის გამო არაადექვატურად ჩატარებული მკურნალობა.

 

ტუბერკულოზის სრული სამედიცინო
შეფასება მოიცავს:
• დაავადების ისტორიას;
• ობიექტურ გამოკვლევას;
• გულმკერდის რადიოგრაფიულ კვლევას;
• კანის ტუბერკულინურ ტესტს;
• ნაცხის ბაქტერიოსკოპიურ კვლევას;
• მასალის კვლევის კულტურალურ მეთოდებს;
• კვლევის სხვა მეთოდებს (ჰისტომორფოლოგიური, სეროლოგიური, ნუკლეინის მჟავას
ტესტები, ჯაჭვური პოლიმერიზაციის რეაქცია და სხვა).
ტუბერკულოზის კლინიკური მანიფესტაცია საკმაოდ ვარიაბელურია და მრავალრიცხოვან ფაქტორზე, ძირითადად მიკრო და მაკროორგანიზმის ურთიერთქმედებაზეა დამოკიდებული. დადგენილია, რომ შიდსი-ს გარეშე მიმდინარე ტბ-ის შემთხვევების დაახლოებით 85% პულმონურ ტუბერკულოზს შეადგენს, დანარჩენი 15% კი ექსტრაპულმონურს. ქვემოთ წარმოდგენილია ტუბერკულოზის კლინიკური სიმპტომატიკის სქემას, რომელიც ძირითადად რესპირაციულ ტუბერკულოზს ეხება. იგი შემთხვევათა დაახლოებით 80%-ს მოიცავს.

 

რესპირაციული ტუბერკულოზის
კლინიკური სიმპტომატიკა
1. ცხელება, უფრო ხშირად სუბფებრილური, ზოგჯერ ფებრილური. მისმა მერყეობამ დღის განმავლობაში შეიძლება 1 გრადუსს მიაღწიოს.
2. ხველა, რომელიც 2-3 კვირაზე მეტ ხანს გრძელდება. ზოგჯერ ნახველით. იშვიათად გაძნელებული, ხმაურიანი სუნთქვა, ტკივილი გულმკერდის არეში. ხშირად ხველა გამოხატული არ არის. დაავადების ადრეულ ეტაპზე იგი უფრო მშრალია, მაგრამ შემდგომ, როცა ფილტვის ქსოვილის ანთება და ნეკროზი ვითარდება, პროდუქტიული ხდება. ჰემოფტოზი იშვიათია. თუ ფილტვის ანთებითი პროცესი პლევრასთანაა ახლოსაა, ვითარდება პლევრული ტკივილი გულმკერდის არეში;
3. ოფლიანობა;
4. უმადობა;
5. სხეულის წონის კლება;
6. დაღლილობა, სისუსტე.
ამავე დროს არ უნდა დაგვავიწყდეს ტუბერკუ-ლოზის მულტისისტემური ბუნება და ზოგადი ინტოქსიკაციის ნიშნებთან ერთად ნებისმიერი სისტემის ან ორგანოს დაზიანების, ექსრაპულმონური ტბ-ის, ტუბერკულოზური მენინგიტის, პერიკარდიტის, ლიმფური კვანძების, გასტროინტესტინური, შარდ-სასქესო ორგანოების ტბ-ის და სხვათა განვითარებით.
ექსტრაპულმონური ტუბერკულოზი უფრო დიდ პრობლემას წარმოადგენს ტბ-ის დიაგნოსტიკაში, ვიდრე ფილტვის ტუბერკულოზი. ნაწილობრივ ეს დაკავშირებულია იმასთან, რომ დაავადების ლოკალიზაცია ნაკლებად ჩვეულ ადგილზეა. ექსტრაპულმონური ტბ ვითარდება შედარებით მიუწვდომელ ორგანოებსა და ქსოვილებში და ამიტომ მცირე რაოდენობით ბაცილებს გაცილებით დიდი საფრთხის გამოწვევა შეუძლიათ.
ტბ-ზე კონტროლის დასამყარებლად, პირველ რიგში, დაავადების ინფექციური, მ.გ.ბ.-ების გამომყოფი ფორმების დადგენა და მკურნალობაა, თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ ტუბერკულოზური ინფექცია უხშირესად ბავშვობაში იღებს სათავეს და აყალიბებს რეზერვუარს, საიდანაც მოზრდილებში მისი ახალი, ეპიდემიურად საშიში შემთხვევები ვითარდება. ამიტომ დაავადების დიაგნოსტიკა და სწორი მკურნალობა სწორედ ბავშვთა ასაკში უნდა მოხდეს.
ბავშვებში ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკა სიძნელეებთან არის დაკავშირებული. მისი სიმპტომატიკა არ არის სპეციფიური. ნახველის მიღება ბავშვებში რთულია და ხშირად იგი ბაცილა-ნეგატიურია, რენტგენოლოგიური და კანის სინჯის ინტერპრეტაცია – რთული, რუტინული ლაბორატორიული კველვა არსებით დახმარებას ვერ გვიწევს და დაავადების ყველაზე თანამედროვე დიაგნოსტიკური ტესტები კი ნაკლებად სპეციფიურია. თუმცა ზემოთ ჩამოთვლილი ყველა ნიშანი ტუბერკულოზისათვის არც სპეციფიურია და არც დიაგნოსტიკური, ამიტომ ხშირია ტუბერკულოზის ჰიპერდიაგნოსტიკაც და პირიქით, შეიძლება დიაგნოზი იმ შემთხვევაშიც ვერ დაისვას, სადაც ნამდვილად არის ტუბერკულოზური დაავადება.
ქვემოთ მოყვანილია ჯანმოს და სხვადასხვა ავტორთა მიერ მოწოდებული კრიტერიუმები.

 

ტბ-ის დიაგნოსტიკა ბავშვებში


ნახველის ან გასტრალური ასპირატის პოზიტიური ნაცხი მ.გ.ბ.-ზე ან ორი ან მეტი ნიშანი შემდეგიდან:
* ტბ-ით დაავადებულ მოზრდილ ადამიანთან კონტაქტი;
* ხველა, რომელიც 2 კვირაზე მეტ ხანს გრძელდება;
* რეაქტიული კანის ტუბერკულინის ტესტი;
* ტბ-ისათვის სახასიათო რადიოგრაფიული ცვლილებები;
* პასუხი ანტიტუბერკულოზურ თერაპიაზე (სხეულის წონის მატება 10%-ით 2 თვის შემდეგ, სიმპტომების შემცირება).
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკის ერთ-ერთი ძირითადი მეთოდია რადიოლოგიური კვლევა. იგი ტუბერკულოზის დროს უფრო მეტ ცვლილებებს გვიჩვენებს ხოლმე, ვიდრე მას შეიძლება ველოდოთ კლინიკური მონაცემების მიხედვით. რადიოგრაფიულ კვლევას ეკუთვნის აგრეთვე კომპიუტერული ტომოგრაფია და მაგნიტური რეზონანსი, რომლითაც შეიძლება იმ ადენოპათიის გამოვლენა, რომელიც ჩვეულებრივი რენტგენოლოგიური გამოკვლევით არ ჩანს. შესაძლებელია აგრეთვე ენდობრონქული ტბ-ის, პერიკარდიალური ინვაზიის, ადრეული კავერნის ან ბრონქოექტაზიის აღმოჩენა, მაშინ, როდესაც კონვენციური რენტგენოგრამა აბნორმალურია, მაგრამ ძნელი სადიფერენციაციო.
დიაგნოსტიკის უმნიშვნელოვანესი მეთოდია მიკრობიოლოგიური კვლევა. იგი ოქროს სტანდარტია და მოიცავს: 1. მასალის _ ნახველის, გასტრალური ასპირატის, პლევრული, პერიკარდიული, ცერებროსპინალური სითხის ცილ-ნილსენის წესით შეღებილი ნაცხის ბაქტერიოსკოპიურ გამოკვლევას, რომლის შედეგი მიიღება 24 სთ-ის შემდეგ. იგი ადვილი და სწრაფი მეთოდია.Mმაგრამ 12 წლამდე ასაკის ბავშვებში ნახველის გამოყოფა ძნელია, ამიტომ კვლევის აღნიშნული სახე ნაკლებ ეფექტურია. ბავშვებში გამოყენებულია ბრონქებისა და კუჭის ამონარეცხის გამოკვლევაც. Nნაცხში მიკობაქტერიების აღმოჩენა შესაძლებელია მაშინ, როდესაც მის 1 მლ-ში დიდი რაოდენობითაა _ 5-10 ათასი მიკრობია. ამიტომ ეს კვლევა მნიშვნელოვან ეპიდემიოლოგიურ მნიშვნელობას იძენს. ამჟამად არსებობს ნაცხის შეღებვის უახლესი მეთოდი როდამინის და კინიონის საღებავებით, რომელიც ჯერ ჩვენთან დანერგილი არ არის.


მიკრობიოლოგიური კვლევის მეორე სახე მასალის კულტურალური კვლევაა. მას გააჩნია უპირატესობანი: ა) კულტურის მიღება შესაძლებელია მაშინაც კი, როდესაც ნახველის 1 მლ-ში სულ 10–100 მიკრობია; ბ) აღნიშნული კვლევით შესაძლებელია განისაზღვროს მიკობაქტერიის სახე, მისი შტამი; გ) კულტურის მიღება საშუალებას იძლევა დადგინდეს ანტი-ტბ პრეპარატებისადმი მგრძნობელობა; დ) კულტურალური ორგანიზმების გენოტიპირება პაციენ-ტებს შორის ეპიდემიური კავშირის დასამყარებლად. კვლევის კულტურალური მეთოდის მგრძნობელობა 80-85%-ია და სპეციფიურობა დაახლოებით 98%.


ამჟამად ბაქტერიოლოგიური კვლევა გაუმჯობე-სებულია ავტომატიზებული სისტემებით, როგორიცაა ბაქტეკის მეთოდი, კვლევა თხევად საკვებ ნიადაგებზე, რომლის დროსაც შედეგის მიღება 1-3 კვირის შემდეგ არის შესაძლებელი. ჩვენს ქვეყანაში ეს კვლევა ჯერ დანერგილი არ არის.
დიაგნოსტიკის შემდეგი მეთოდია მანტუს ტუბერკულინური ინტრადერმალური ტესტი. იგი წარმოადგენს ტუბერკულოზის მიკობაქტერიებით ინფიცირების დასადგენ მეთოდს, კეთდება წინამხრის კანში ტუბერკულინის შეყვანით. შედეგი ფასდება მილიმეტრებში 48-72 საათის შემდეგ. მხედველობაში მიიღება მხოლოდ ინდურაცია და არა ჰიპერემია. ინდურაციის ზომის შეფასებისას გათვალისწინებულ უნდა იქნეს ბცჟ ვაქცინაცია, ადამიანის იმუნური სტატუსი. თუმცა, 10-20% შემთხვევებში მანტუს სინჯი შეუძლება იყოს ცრუ-ნეგატიური. მისი მგრძნობელობა დაახლოებით 80%-ს უდრის.


არსებობს ტბ-ს დიაგნოსტიკის თანამედროვე მეთოდები, რომელთაგან აღსანიშნავია ნუკლეინის მჟავას სინჯები, რომელიც პასუხს 2_8 სთ-ში იძლევა. ქრომატოგრაფიული მეთოდის საშუალებით შესაძლებელია მიკობაქტერიების უჯრედში არსებული მიკოლის მჟავისა და ტუბერკულოსტეარინული მჟავებისა დადგენა. ჩვენთან აღნიშნული მეთოდი დანერგილი არ არის. ჯაჭვური პოლიმერიზაციის რეაქციის საშუალებით შესაძლებელია ორგანიზმის სხვა და სხვა სითხეში ერთეული მიკობაქტერიების გამოვლენა. სეროლოგიური მეთოდის საშუალებით შესაძლებელია ტუბერკულოზის ანტიგენების ანტისხეეულების აღმოჩენა სისხლში, მაგრამ ამ მეთოდის მგრძნობელობა და სპეციფიურობა დაბალია.
ტბ-ის შემთხვევათა გამოვლენა, მართვა და ამ გზით ინფექციაზე სრულფასოვანი კონტროლის დაწესება შეუძლებელია პირველადი ზოგადი პროფილის სამედიცინო დახმარების რგოლის გარეშე. პაციენტების უმრავლესობა სამედიცინო დახმარებისათვის სწორედ მას მიმართავს, რითაც ტბ-ის გამოვლენაში და საბოლოოდ დაავადებაზე გამარჯვებაში მას დიდი როლის შესრულება შეუძლია.

მასალა მოგვაწოდა georanet.org.ge

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

BannerRight7Colomn_8

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4