სამედიცინო პორტალი

ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება... 

თამაზ მაღლაკელიძე
ი.ჯავახიშვილის სახ. სახელმწიფო უნივერსიტეტის სამკურნალო-დიაგნოსტიკური ცენტრის თერაპიის სამსახურის უფროსი, ევროპის რესპირაციული საზოგადოების ნაციონალური დელეგატი, პროფესორი

ძირითადი ფაქტორები, რომლებიც ხელს უწყობენ რესპირაციულ ტრაქტში ბაქტერიების კოლონიზაციას.

• ბაქტერიების ადჰეზია;
• მუკოცილიარული ტრანსპორტის შესუსტება;
• ბრონქული ეპითელიუმის მთლიანობის დარღვევა;
• ადგილობრივი და სისტემური იმუნიტეტის დარღვევა;
• მიკროორგანიზმთა ინვაზიურობის ფაქტორები;
• თამბაქოს მოწევა;
• საინჰალაციო გლუკოკორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი მიღება.

მიკროორგანიზმები, რომლებიც შედარებით ხშირად აღინიშნება სასუნთქი გზების ქვემო ნაწილებში ფ.ქ.ო.დ.-ის დროს

ბაქტერიები (50%-ში)
• Streptococcus Pneumoniae;
• Haemophillus Influenzae;
• Moraxella Catarrhalis.
ვირუსები (30%-ში)
• რესპირაციულ-სინციტიური ვირუსი;
• ადენოვირუსი;
• გრიპის ვირუსი.

ვირუსების პათოგენური მოქმედება, რომელიც რეალიზდება ალვეოლური მაკროფაგების საშუალებით
• უჯრედშიდა ინფექციის არასრული ფაგოციტოზი-პერსისტენცია;
• უჯრედებთან კოოპერაციის დარღვევა–იმუნოდეფიციტი;
• ოქსიდაციური სტრესი-ქსოვილთა დესტრუქცია;
• მეტალოპროტეინაზების სინთეზის სტიმულაცია-ალვეოლების დესტრუქცია, ფიბროზოგენეზი;
• პროანთებითი მედიატორების გამოყოფა;
• ვირუსსაწინააღმდეგო ანტისხეულების მაღალი ტიტრი-ქსოვილოვანი პროტეოლიზის გაძლიერება.
პერსისტირებადი მიკროორგანიზმი წარმოადგენს მნიშვნელოვან ელემენტს ფ.ქ.ო.დ-ით ავადმყოფებში, რომელიც ხელს უწყობს ქრონიკულ ანთებით პროცესს არა მარტო უშუალოდ, არამედ ძირითადი უჯრედ-ეფექტორების აქტივაციის მეშვეობითაც, როგორიცაა: ნეიტროფილები, მაკროფაგები, ლიმფოციტები, ეპითელური და ენდოთელური უჯრედები.

ქრონიკული ანთება ფ.ქ.ო.დ.-ის დროს
• დაავადების პროგრესირების საკვანძო ელემენტი;
• ანთება მოიცავს ბრონქული კედლის ყველა შრეს და ინტერსტიციულ ქსოვილს;
• ანთებას მივყავართ ფილტვების ემფიზემისა და სასუნთქი გზების რემოდელირებისაკენ;
• ნეიტროფილები წარმოადგენენ ანთების ძირითად უჯრედ-ეფექტორებს.

დაზიანება და რეპარაცია ფ.ქ.ო.დ.-ის დროს
წარმოადგენს ქრონიკულად მიმდინარე ანთების არსს, რეგულირდება დიდი რაოდენობით როგორც პროანთებითი, ასევე ანთების საწინააღმდეგო მედიატორით, ვლინდება რესპირაციული სისტემის ყველა დონეზე.
• დამცავი ლორწო;
• ეპითელური უჯრედები;
• ინტერსტიციული ქსოვილი.
ფ.ქ.ო.დ.–ის პროგრესირების აუცილებელი ნიშანია ფ.ა.მ1 ყოველწლიური შემცირება 50მლ-ით და მეტით.

ფ.ქ.ო.დ.-ის დიაგნოსტიკის
საკვანძო დებულებები
• რისკ-ფაქტორის ზემოქმედება;
• ასაკი > 35წ;
• რესპირაციული სიმპტომების გვიანი გაჩენა და ნელი, უცვლელი ზრდა (ხველა, ქოშინი, ნახველის გამოყოფა);
• ფ.ა.მ1 და ფ.ა.მ1/ფ.ფ.ს.ტ. დაქვეითება;
• მატება ფ.ა.მ1 < 15% ბრონქოდილატაციური სინჯის შემდეგ;
• ადრეული დიაგნოსტიკა (1 სტადია) შესაძლებელია, მხოლოდ დაავადებულთა აქტიური გამოვლენისას, რისკის მქონე კონტიგენტში.

ფ.ქ.ო.დ.-ის პაციენტებთან მუშაობისას ოთხი ძირითადი კომპონენტი
• ფ.ქ.ო.დ. მიმდინარეობის დიაგნოსტიკა და სისტემატური კონტროლი;
• რისკ-ფაქტორების ზემოქმედების შემცირება;
• ფ.ქ.ო.დ მკურნალობა რემისიის პერიოდში;
• გამწვავების მკურნალობა.

სტაბილური ფ.ქ.ო.დ.-ის მკურნალობის
ძირითადი მიმართულებები
• საგანმანათლებლო პროგრამები;
• ფარმაკოთერაპია;
• არამედიკამენტური მკურნალობა.

ფ.ქ.ო.დ.-ის საგანმანათლებლო პროგრამები პაციენტთათვის
• სასიცოცხლო უნარ-ჩვევების ფორმირება თვითდახმარებისათვის, დაავადების გადატანის და თვითშეგრძნების გაუმჯობესების უნარი;
• ბრძოლა თაბაქოს მოწევასთან;
• მკურნალობის ეფექტურობის ზრდა ავადმყოფის სიცოცხლის ფინალურ ფაზაზე.

ფ.ქ.ო.დ.-ის ფარმაკოთერაპიის
შესაძლებლობანი
• დაავადების სიმპტომთა გაჩენის პროფილაქტიკა და მათი გამოხატულების შერბილება;
• გამწვავებათა სიხშირის და სიმძიმის შემცირება;
• თვითგანწყობის გაუმჯობესება;
• ფიზიკური დატვირთვებისადმი ტოლერანტობის გაუმჯობესება;
• არ არსებობს საშუალებები, რომლებიც შეაჩერებენ ფილტვების ფუნქციის თანდათანობით გაუარესებას.

გლუკოკორტიკოსტეროიდები სტაბილური ფ.ქ.ო.დ.-ის დროს
• ფ.ქ.ო.დ. დროს გლუკოკორტიკოსტეროიდების სამკურნალო ეფექტი ნაკლებად გამოხატულია, ვიდრე ბრონქული ასთმის დროს, ამიტომ მათი გამოყენება ფ.ქ.ო.დ. დროს სპეციფიური ჩვენებებით შემოიფარგლება.
• პერორული გ.კ.ს.–ის ხანგრძლივი გამოყენება არ არის რეკომენდებული გართულებათა დიდი რაოდენობის გამო, რომელიც აღემატება დადებით ეფექტს.

საინჰალაციო გლუკოკორტიკოსტეროიდების გამოყენების ჩვენებები სტაბილური ფ.ქ.ო.დ. დროს
• გამოხატული სიმპტომატიკის არსებობა, გლუკოკორტიკოსტეროიდებზე სპირომეტრულად დამტკიცებული პასუხის დროს.
• ხშირი გამწვავებები, რომლებიც საჭიროებენ ანტიბიოტიკებისა და გკს-ს დანიშვნას, როდესაც ფ.ა.მ.1<50% საჭირო მაჩვენებლებისა.

ვაქცინაცია
• გრიპის ვაქცინას უნარი აქვს შეამციროს 50%-ით მიმდინარეობის სიმძიმე და სიკვდილიანობა;
• ვაქცინაცია უნდა ჩატარდეს ყოველწლიურად ერთჯერადად (შემოდგომაზე) ან ორჯერადად (შემოდგომასა და ზამთარში);
• ბაქტერიული ვაქცინები _ ჯერ-ჯერობით არ არის მიღებული საკმარისი დამამტკიცებელი საბუთები მათი ფართო მოხმარების რეკომენდაციისთვის.

ქ.ო.ბ. მკურნალობის თანამედროვე
კონცეფციების პარადოქსები
• ქ.ო.ბ. მკურნალობაში მთავარი პრეპარატებია ბრონქოდილატატორები, რომლებსაც არ გააჩნიათ პირდაპირი ანთების საწინააღმდეგო მოქმედება;
• ქრონიკული ანთება – ქ.ო.ბ. პროგრესირებაში საკვანძო ელემენტია;
• მეთოდის და საშუალების არარსებობა, რამაც უნდა მოახდინოს ზემოქმედება ფილტვების ფუნქციის შეუქცევად დაქვეითებაზე.

ანტიბაქტერიული თერაპიის ჩვენებები
ფ.ქ.ო.დ-ის დროს (N.Anthonisen criteria)
• ნახველის რაოდენობის ზრდა.
• ჩირქოვანი ნახველის გაჩენა.
• ქოშინის ინტენსივობის ზრდა.

ანტიბაქტერიული თერაპიის უპირატესობა ფ.ქ.ო.დ.-ის გამწვავებების დროს
• გამწვავებათა ხანგრძლივობის შემცირება;
• ჰოსპიტალიზაციის თავიდან აშორება;
• დროებითი არაშრომისუნარიანობის ხანგრძლივობის შემცირება;
• პნევმონიის პროფილაქტიკა;
• სასუნთქი სისტემის დაზიანებათა პროგრესირების თავიდან აცილება;
• რემისიის გახანგრძლივება.
ფ.ქ.ო.დ.-ის ანტიბაქტერიული თერაპიის პრინციპები
• მაღალი დოზების გამოყენება, ტრაქეობრონქულ სეკრეტში პრეპარატის ოპტიმალური კონცენტრაციის მისაღწევად;
• პრეპარატის დანიშვნა დღეში 1-2-ჯერ;
• ლოკალური ეპიდემიური მდგომარეობის და ანტიბიოტიკების მიმართ მიკროორგანიზმების მდგრადობის გათვალისწინება.

ფ.ქ.ო.დ გამწვავების თერაპია
სახლის პირობებში
• ბრონქოდილატაციური თერაპიის მზარდი ინტენსივობა;
• ბრონქოლიზური საშუალებების მიწოდება ნებულაიზერის საშუალებით;
• სისტემური კორტიკოსტეროიდების მიღება ამცირებს გამწვავების ხანგრძლივობას;
• ფ.ა.მ1-ის დროს 50%-ზე დაბლა 40მგ პრედნიზოლონის მიღება 10 დღის მანძილზე;
• ანტიბიოტიკები ეფექტურია მხოლოდ მაშინ, როდესაც მზარდი ქოშინი და ხველა შეუღლებულია ნახველის რაოდენობის და მისი ჩირქოვანობის ზრდასთან. ანტიბიოტიკის არჩევა ხდება მგრძნობელობის მიხედვით ადგილობრივ პოპულაციებზე S. pneumoniae; H. influenzae; M. catarrhalis.

ავადმყოფთა ჰოსპიტალიზაციის
ჩვენებები ფ.ქ.ო.დ გამწვავებისას
• სიმპტომთა ინტენსივობის მნიშვნელოვანი ზრდა, როგორიც არის უეცრად განვითარებული მძიმე ქოშინი;
• მძიმე ფ.ქ.ო.დ.
• ახალი კლინიკური ნიშნების გაჩენა (ციანოზი, პერიფერიული შეშუპება);
• გამწვავებისას საწყისი მედიკამენტური თერაპიის არაეფექტურობა;
• მწვავე ან გამწვავებული თანმხლები ქრონიკულ დაავადებათა გაჩენა;
• პირველად განვითარებული არითმიები;
• დიაგნოსტიკური გაურკვევლობა;
• ხანდაზმული ასაკი;
• სახლის პირობებში მკურნალობის არაეფექტურობა.

კვლევის ძირითადი მიმართულებები ფ.ქ.ო.დ პრობლემის დროს
• ანთების მარკერების გამოკვლევა ამოსუნთქულ ჰაერში;
• ანთების უჯრედული და მოლეკულური მექანიზმების გამოკვლევა ანთების დამამუხრუჭებელი უნარის მქონე სამკურნალო პრეპარატების ძიებაში;
• ფ.ქ.ო.დ. გენეტიკის კვლევა;
• ფ.ქ.ო.დ. დიაგნოსტიკის მკურნალობის და რეაბილიტაციის ეკონომიკა;
• ფ.ქ.ო.დ. ფინალურ სტადიაზე შემანარჩუნებელი თერაპიის დროს პაციენტებთან ეთიკური პრინციპებისა და მეთოდების სრულყოფა.

ფ.ქ.ო.დ. გამწვავება
სასუნთქი ორგანოების დაავადებათა სამუშაო ჯგუფი განსაზღვრავს ფ.ქ.ო.დ. გამწვავებას, როგორც ავადმყოფის მდგომარეობის შედარებით ხანგრძლივ გაუარესებას, რომელიც თავისი მდგომარეობის სიმძიმით, სცდება მის დღე-ღამის ნორმალური სიმპტომების ვარიაბილობას, ხასიათდება მწვავე დასაწყისით და ითხოვს ჩვეულებრივი თერაპიული სქემის ცვლილებას.
ფ.ქ.ო.დ. გამწვავებას ახასიათებს არასასურველი გართულებები, როგორიცაა ფილტვების ფუნქციის შეუქცევადი ცვლილებები, დაავადების პროგრესირების დაჩქარება, ცხოვრების ხარისხის გაუარესება, მაღალი ლეტალობა (10-30% სტაციონარში), მნიშვნელოვანი ეკონომიური დანახარჯები.

მასალა მოგვაწოდა georanet.org.ge